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101 Route de la mairie 33350 St Pey de Castets
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Demande de branchement neuf eau potable
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Demande de branchement neuf eau potable
Formulaire de Demande Branchement Neuf Eau Potable
Formulaire de Demande de Branchement Neuf eau potable Sogedo
Étape
1
sur
7
14%
Commune ou se trouve le bien ?
(Nécessaire)
Veuillez indiquer la commune ou se trouve le bien à contrôler svp.
ATTENTION : seules les communes présentent dans la liste sont couvertes par le SIEA Rauzan, si votre commune ne figure pas dans la liste, rapprochez vous du syndicat habilité pour votre zone géographique.
Selectionner la commune du bien
Bellefond
Blasimon
Bossugan
Branne
Cabara
Civrac sur Dordogne
Courpiac
Frontenac
Jugazan
Lugasson
Mauriac
Mérignas
Naujan et Postiac
Pujols
Rauzan
Romagne
Ruch
Saint Antoine du Queyret
Saint Aubin de Branne
Saint Jean de Blaignac
Saint Pey de Castet
Saint Vincent de Pertignas
Sainte Florence
Sélectionnez votre civilité
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Lotisseur / Aménageur
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*Si vous êtes locataire, merci de fournir un justificatif et accord de votre propriétaire.
Justificatif et accord du proprietaire
(Nécessaire)
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 3.
N°Parcelle / lot :
(Nécessaire)
Adresse du branchement
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Note : Dans le cadre d’une construction neuve ou de rénovation, veuillez préciser le nom de la société responsable des travaux.
Nom de la société responsable des travaux.
Adresse de la société responsable des travaux.
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone de la société responsable des travaux.
PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER : Afin de nous permettre d’établir au mieux votre devis, et de demander l’autorisation de voirie délivrée par la commune, la DDE ou le conseil général, nous vous remercions de joindre les pièces suivantes :
Photocopie de l’arrêté du permis de construire ou de l’attestation de dépôt de permis de construire.
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 5 MB.
Plan de situation de la parcelle dans la Commune
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 5 MB.
Plan cadastrale, indiquant l’emplacement souhaité du compteur et / ou de tabouret de branchement assainissement.
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 5 MB.
VOTRE BRANCHEMENT CONCERNE:
(Nécessaire)
Une maison particulière
Un immeuble
Un établissement artisanal ou industriel
Une activité agricole
Nombre d’appartement
(Nécessaire)
Nombre d’équipement sanitaire par appartement
(Nécessaire)
Superficie de l’exploitation :
(Nécessaire)
Débit souhaité :
(Nécessaire)
De type :
(Nécessaire)
Mise en service immédiate de votre branchement après la fin des travaux ?
(Nécessaire)
OUI
NON
Le réseau d’eau se trouve t’il :
(Nécessaire)
Sur la parcelle
En limite de parcelle
Autour de la parcelle :
Ne sais pas
Distante approximative en metre :
(Nécessaire)
Vous avez sélectionné Autour de la parcelle, préciser la distance approximative en mètres
Renseignements complémentaires : Merci de nous indiquer si vous possédez une piscine, un arrosage automatique ou toutes autres installations sur votre parcelle
Plusieurs modes de paiement s’offrent à vous : - Par carte bancaire ou espèces (prévoir l’appoint) directement auprès de votre agence locale - Par chèque bancaire à adresser à votre agence locale - Si vous souhaitez régler par virement, merci d’utiliser le relevé d’identité bancaire ci-dessous en précisant votre référence de devis ou de facture
Titulaire du compte
SOGEDO
IBAN (International Bank Account Number)
FR81 20041 01001 0409747W022 52
BIC (Bank Indentifier Code)
PSSTFRPPBOR
La Mise en service n’interviendra qu’après paiement du solde des travaux, et signature du contrat d’abonnement auprès de votre agence locale.
Les propriétaires des immeubles existants ou nouvelles habitations soumis à obligation de raccordement seront astreints au paiement de la P.F.A.C. (Participation pour le financement de l’assainissement collectif) La P.F.A.C. est exigible à la date du raccordement de l’immeuble à un réseau de collecte ancien ou nouveau. Toute information relative aux modalités de calcul et aux montants de la P.F.A.C. est disponible auprès de la Collectivité.
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J’accepte la politique de confidentialité.
Les informations vous concernant, nécessaires au traitement de votre demande, sont destinées à nos services internes. Elles ne seront ni vendues ni cédées à un tiers. Conformément à la loi informatique et libertés, vous pouvez exercer vos droits d'opposition, d'accès et de rectification en vous adressant auprès de SIEA EST LIBOURNAIS, ou via le site internet (voir la rubrique
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J'ai lu et j'accepte les conditions décrites dans ce document et m'engage à payer la prestation de raccordement.
En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance et accepter les conditions décrites dans ce document. Je m’engage à régler le montant de la prestation de raccordement selon les modalités indiquées par le service.
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. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
Signature
(Nécessaire)
